Abril 6 de 2009
Todo apunta al recorte de los beneficios de salud para unificar los planes contributivo y subsidiado
Ni el Gobierno ni las entidades promotoras, ni las prestadoras de servicios ni el Consejo Nacional de Seguridad Social saben con certeza qué hacer para integrar los planes.
Alarma, confusión y desconcierto, además de muchos interrogantes, ha despertado el fallo de la Corte Constitucional que ordena al Gobierno unificar los planes de salud -subsidiado y contributivo-, con el fin de garantizar a todos los ciudadanos el acceso equitativo e integral a los servicios de salud.
En el modelo actual existen dos planes de servicios según la capacidad de pago de los usuarios: contributivo y subsidiado. En el primero -basado en los aportes de los trabajadores-, los usuarios tienen garantizada la atención a servicios de baja, mediana y alta complejidad. En el segundo -el Estado paga por los desempleados del Sisbén uno y dos-, solo tienen acceso a los de baja y alta, y con algunas excepciones a los de mediana (ver explicación al final del artículo).
Por estas diferencias la Corte consideró que el esquema es inequitativo y de ahí la orden de unificar los planes del POS. "Este es un avance fundamental en la defensa de los derechos de salud de todos los colombianos -le dijo a CAMBIO Elisa Torrenegra, directora de Gestarsalud, gremio que reúne a las empresas del régimen subsidiado-. Según la Ley 100 de 1993 esto debió hacerse hace ocho años, sin la intervención de la Corte".
Pero ni el Gobierno ni las entidades promotoras, ni las prestadoras de servicios ni el Consejo Nacional de Seguridad Social saben con certeza qué hacer para integrar los planes, ni si esa unión implica aumentar o reducir los servicios. Pero, además, no creen que sea posible empezar a hacer realidad el mandato de la Corte antes de octubre, como lo estableció el tribunal.
Propuestas
Para empezar, no hay información actualizada sobre indicadores de salud, perfiles epidemiológicos y cargas de enfermedad. Por eso, entre otras razones, el Ministerio de Protección Social pidió el mes pasado un plazo adicional para cumplir con la orden, petición que fue negada por la Corte.
El debate sobre cuál debe ser el modelo para el nuevo POS está abierto y por ahora no parece haber un punto de acuerdo. Por un lado están los que defienden la tesis de que la unificación debe hacerse a partir del esquema actual de beneficios, basado en tratamientos, procedimientos y medicamentos establecidos en una lista. Por el otro, están los que se inclinan por hacer borrón y cuenta nueva y establecer nuevo POS a partir de una lista de las enfermedades de mayor incidencia, además de aquellas que implican mayor nivel de riesgo para la vida de los pacientes, lo que implicaría dejar por fuera las menos comunes.
Los defensores de esta última propuesta -por la que se inclina el Gobierno-, aseguran que este esquema hace posible equilibrar el acceso de todos los usuarios a los servicios sin importar su condición económica. "En la práctica esto ayudaría a gestionar mejor los dineros del sistema, pues los recursos podrían concentrarse en las necesidades más apremiantes y no en una serie de procedimientos o terapias para ciertos desórdenes que no implican riesgo para la vida del usuario", sostiene Juan Manuel Diazgranados, presidente de Acemi, gremio de las Empresas Promotoras de Salud, EPS. Y menciona como ejemplo el tratamiento de hormonas para el crecimiento de los niños, por el cual el sistema de salud paga cerca de 40.000 millones de pesos anuales.
Para Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (ACHC), el tema requiere un análisis más profundo. "El único factor de definición no puede ser el tipo de enfermedades -dice-. Es necesaria una evaluación detallada de variables como el perfil epidemiológico del país y el estudio de carga de enfermedades que, dicho sea de paso, aún no lo han terminado las autoridades de salud".
Este punto de vista lo comparte Javier Pérez, presidente de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas -que reúne a la mayoría de los gremios de médicos especialistas-, quien sostiene que la elaboración del nuevo POS por enfermedades debe ser producto de la participación de todos los que intervienen en el sistema. "Si no es así se corre el riesgo de que una serie de enfermedades se queden sin cobertura -asegura-. También es indispensable hacer una consulta a gran escala con los usuarios del sistema para que conozcan no solo la lista de patologías que les cubre sino aquellas que deben costear de su bolsillo".
No obstante lo anterior, expertos en seguridad social sostienen que, a pesar de que la Corte Constitucional delegó en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la función de definir los planes de beneficios para los pacientes, la Ley 100 establece que el POS debe ofrecer protección integral que incluya el diagnóstico y el tratamiento para todas las enfermedades, sin excepción. Esto implicaría modificar la Ley (artículo 161) por vía legislativa en caso de que no todas las enfermedades quedaran cubiertas por el nuevo POS que ordenó la Corte.
Cuentas claras
Todos los comprometidos coinciden en que sea cual sea el modelo de unificación, es fundamental tener claro qué incluyen los POS contributivo y subsidiado para definir cuál es la cobertura real a la que tienen derecho los pacientes y hasta dónde llegan los deberes de las EPS. "Hay una zona gris que impide saber qué está cubierto y qué no -sostiene Diazgranados-. Desde 1994, cuando se diseñaron los POS actuales han surgido nuevos desarrollos tecnológicos, tratamientos, medicamentos y procedimientos y por esa razón hoy nadie sabe qué está incluido o que está por fuera de los planes".
Esta realidad, reconocida por todo el sector, es consecuencia de la desactualización de un plan de salud diseñado con base en estudios de enfermedad de 1992 y 1993, que ni ha sido renovado, ni ha sufrido las modificaciones estructurales derivadas de los cambios de los perfiles de patologías. Estas circunstancias han dificultado determinar cuáles avances han sido incluidos en el POS y por eso en muchas ocasiones han sido pagados con recursos de los contribuyentes por medio de tutelas.
A juicio del abogado constitucionalista Juan Manuel Charry, "aclarar qué contempla y qué no contempla el POS podrá contrarrestar la 'tutelitis' con la que miles de usuarios exigen, tal vez por desconocimiento, la prestación de servicios y medicamentos que están por fuera de los planes y que representan un detrimento para la salud financiera del sistema de salud".
De ahí la importancia del trabajo que adelanta el Ministerio de Protección para dejar las cuentas claras en el nuevo POS ordenado por la Corte. No obstante, la tarea no avanza a la velocidad necesaria y una de las razones es, como ya se dijo, la falta de información actualizada sobre indicadores de salud, perfiles epidemiológicos y cargas de enfermedad que, como asegura Diazgranados, "es la única forma de saber qué entra y qué no en el diseño del nuevo POS unificado".
Por su parte, el presidente de Sociedades Científicas sostiene que además de la dificultad que implica no tener suficiente información o información desactualizada, se suma una adicional que tiene que ver con el hecho de que "en medicina existen diferentes escuelas y desarrollos tecnológicos que requieren un análisis específico para saber cuál es la mejor opción para el paciente".
Por ahora, lo único que el Minprotección tiene listo y aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es la metodología que servirá para elaborar las guías de aquellos males que estarían cubiertos por el nuevo esquema. Pero la depuración de la información, que será la base del nuevo POS, no ha empezado, a pesar de que según el cronograma establecido por la Corte Constitucional debió quedar en las primeras semanas de febrero.
Y de la plata, ¿qué?
Otro de los grandes interrogantes tiene que ver con los recursos para sostener el sistema homologado de los servicios de los POS contributivo y subsidiado. "Si lo que finalmente se aprueba no es sostenible y no se regula, puede generar un colapso al sistema", afirma el representante de las EPS, Juan Manuel Diazgranados.
Con respecto a este tema, Charry considera que la decisión de la Corte se excedió en sus funciones al decidir sobre un tema sin considerar la forma de la financiación."La decisión de la Corte es bien intencionada y tiene un soporte muy bien sustentado, pero no corresponde a la realidad porque no tiene en cuenta de dónde van a salir los recursos para garantizar el plan unificado de beneficios para los pacientes -sostiene-. Los efectos negativos de la medida podrían llevar al sistema a un colapso en el mediano plazo".
Y la posibilidad del colapso del sistema es, precisamente, una de las consideraciones que esgrime el Ministerio de Protección cuando plantea que la homologación del POS necesariamente tiene que hacerse con base en los recursos disponibles. Así las cosas, el Ministerio sostiene que para quienes aportan al régimen contributivo, el nuevo POS implicaría menos servicios de los que hoy disponen. Para los expertos, este es el anuncio del Gobierno de que el camino es recortar beneficios a los que aportan, lo que no necesariamente significa que los subsidiados van a recibir más. ¿Se trata de nivelar por lo bajo?, se preguntan.
El presidente de la ACHC, Juan Carlos Giraldo, considera que antes de hablar de recortes en los servicios deben ponerse las cuentas de la salud: "Hay que establecer si las inversiones que realizan las diferentes entidades de salud tienen relación con la prestación de los servicios, el suministro de los medicamentos, los tratamientos o si hay un exceso de gasto en administración o se destinan a otros conceptos".
En conclusión, los expertos en seguridad social coinciden en la necesidad de establecer límites independientemente del esquema que se adopte porque, pues como se ha demostrado en otros países, no hay economía capaz de soportar los altos costos de un sistema universal de salud que cubra la totalidad de las enfermedades.
MEDICAMENTOS, CUELLO DE BOTELLA
El acceso a los medicamentos que no están incluidos en los actuales POS son el cuello de botella del sistema, la fuente principal de reclamos y el origen de los mayores pagos que el sistema debe hacer por fuera del POS.
Según un informe que el Ministerio de Protección Social presentó a la Corte Constitucional la semana pasada, solo entre octubre y diciembre del año pasado el 98 por ciento de los recursos que el Estado reconoció por recobros -pagos que debe hacer el Gobierno por medido del Fosyga por beneficios no incluidos en el POS- corresponden a medicamentos no POS, mientras que el 2 por ciento restante están relacionados con procedimientos, intervenciones, insumos y dispositivos biológicos, entre otros.
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Los servicios de los POS a los que tienen derecho los afiliados al régimen contributivo, incluyen acciones de prevención y recuperación desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad.- Promoción y prevención de la enfermedad para la mujer, la infancia -control de crecimiento y desarrollo-, planificación familiar y vacunación total.
- Maternidad: atención integral a las mujeres en embarazo, parto, nacimiento y lactancia, y al bebé.
- Consulta: medicina general y especializada (incluye optometría y psicología).
- Diagnóstico: laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia electromagnética y escanografía.
- Medicamentos: básicos y especializados, incluidos en el listado del Sistema.
- Apoyo terapéutico: terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje.
- Hospitalización y tratamientos quirúrgicos. Para servicios de baja, mediana y alta complejidad.
- Odontología: todos los servicios, con excepción de ortodoncia, periodoncia y prótesis.
Adicional a lo anterior, en casos de enfermedad y de maternidad, el usuario que cotiza tiene derecho a un subsidio en dinero durante el tiempo de la incapacidad o de la licencia.
RÉGIMEN SUBSIDIADO
Están excluidos de los servicios de mediana complejidad y de subsidios por maternidad o enfermedad.
- Prevención y promoción. Para enfermedades de amplia incidencia y prevalencia, vacunación.
- En maternidad: consulta en el embarazo, nacimiento y servicios básicos al bebé.
- Consulta: con el médico general y el especialista.
- Diagnóstico: laboratorio clínico y radiología básicos.
- Urgencias y hospitalización: para casos de menor complejidad.
- Suministros de medicamentos: los esenciales.
- Odontología: solo para menores de 19 años y mayores de 60.